Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте занимает последнее место (2 — 2,5%). Вместе с тем это осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по праву считается одним из самых грозных. Перфорация язвы встречается у 10-12% больных, страдающих язвенной болезнью, а по некоторым данным частота ее колеблется от 3 до 30%. По сравнению с язвами желудка чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки, и это соотношение составляет 1 :10 [Юдин С. С, 1962]. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, как и сама язвенная болезнь, значительно чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин.
Наиболее склонны к перфорации язвы, локализующиеся на передней стенке предпилорического и пилорического отделов желудка и передней стенке двенадцатиперстной кишки. Среди условий, способствующих перфорации, обычно отмечают следующие:
- обострение воспалительного процесса в язве;
- физические нагрузки и связанное с ними резкое повышение внутри-брюшного давления;
- грубые погрешности в диете и переедание;
- чрезмерные психические и умственные перенапряжения, стрессовые состояния;
- лечение глюкокортикоидами и производными салициловой кислоты.
По особенностям развития и клиническому течению различают перфорации в свободную брюшную полость; прикрытые; в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова; в забрюшинное пространство.
Типичная клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных, у которых перфорация происходит в свободную брюшную полость. Такой вид перфорации наблюдается наиболее часто (более чем у 90% больных).
В диагностике прободной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается у больных молодого возраста. Г. Мондор (1939) в диагностике прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки придавал большое значение следующей триаде признаков: наличие язвенного анамнеза, «кинжальная» боль, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.
В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различают 3 стадии: шока, скрытого периода, перитонита. Для типичной клинической картины перфорации характерно внезапное развитие острейшей боли в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжалом или ножом («кинжальная боль»). Нередко вслед за этим наблюдается однократная рвота. Больные в постели занимают положение полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного, липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.
Больные предъявляют жалобы на резкие боли в надчревной области или по всему животу, которые нередко иррадиируют в правое или оба надплечья, в правую или обе наружные половины шеи (френикус-симптом). Пульс вначале редкий. Затем, с развитием реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боли в животе заметно усиливаются при форсированном дыхании, покашливании, поворотах в постели.
С помощью поверхностной перкуссии и легкой пальпации, которую необходимо проводить крайне нежно и теплыми кистями рук, выявляется резкое непроизвольное мышечное напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот).
Перкуторно выявляется уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке из просвета желудочно-кишечной трубки в свободную брюшную полость и его накапливанием в верхних отделах брюшной полости.
Описанная клиническая картина характерна для первой стадии развития прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — стадии шока. Затем, через 10 — 12 ч от момента прободения, болезненный процесс переходит в стадию скрытого течения или, как ее нередко называют, мнимого благополучия. Больные отмечают резкое уменьшение или даже исчезновение болей в животе. Они становятся несколько эйфоричными. Вместе с этим признаки неблагополучия в брюшной полости сохраняются. Пульс частый. Язык обложен, сухой. При исследовании живота выявляется непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки. Остаются положительными все другие симптомы раздражения брюшины, а также уменьшение или отсутствие печеночной тупости.
К концу суток, как правило, развивается стадия выраженного разлитого перитонита. Боли в животе усиливаются и становятся нестерпимыми. Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота. Температура тела повышается до 37,5 — 38 °С. Нарастает тахикардия. Живот вздувается. Симптомы раздражения брюшины становятся резко положительными. Перистальтические шумы или ослаблены, или еле прослушиваются, или отсутствуют вовсе (гробовая тишина).
Клиническая картина прикрытой перфорации объясняется механизмом ее развития. После образования перфорационного отверстия и истечения в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки это отверстие прикрывается чаще всего прядью сальника или стенкой соседнего органа.
Начало болезни характеризуется типичной клиникой прободной язвы: «кинжальная боль», признаки коллапса или шока, иногда однократная рвота, наличие выраженного непроизвольного мышечного напряжения в надчревной области. Здесь же регистрируются все другие симптомы раздражения брюшины.
При стекании желудочного или кишечного содержимого по правому боковому каналу в область соответствующей подвздошной ямки и малый таз у больных развивается клиническая картина, чрезвычайно похожая на картину острого аппендицита (симптом Кохера, наличие признаков раздражения брюшины в низу живота, справа). Это нередко бывает причиной диагностических ошибок как на догоспитальном этапе, так и в стационарах.
Только тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и педантичное обследование больного позволяют заподозрить у него прикрытую перфоративную язву. Но такой диагноз, к большому сожалению, поставить из-за трудностей распознавания прикрытой перфорации не всегда бывает возможным.
Перфорация язвы в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова, встречается чрезвычайно редко. При этом желудочное содержимое чаще всего скапливается между листками малого сальника, что приводит к образованию вначале инфильтрата, а затем абсцесса, который может прорваться в свободную брюшную полость.
Клиническая картина такой атипичной перфорации развивается медленно на протяжении нескольких суток. Для нее характерен выраженный болевой синдром в надчревной области, сменяющийся затем всеми признаками формирования абсцесса малого сальника, которые проявляются повышением температуры тела, ознобами, тахикардией, локальным непроизвольным мышечным напряжением в надчревной области.
Диагностика этого вида перфорации язвы желудка крайне трудна, так как описанная клиническая картина больше напоминает острый холецистит или же осложненное течение острого панкреатита с образованием воспалительного инфильтрата или кисты.
Перфорация язв, локализующихся в нижних отделах двенадцатиперстной кишки, на ее задней стенке, встречается чрезвычайно редко. При таком виде прободения язвы кишечное содержимое попадает в забрюшинное пространство (клетчатку). У больного внезапно возникают резкие боли в надчревной области, иррадиирующие в спину. На протяжении первых 2 сут интенсивность этого болевого синдрома уменьшается. Возникают признаки развития забрюшинной флегмоны. Температура тела достигает высоких значений, отмечаются ознобы, тахикардия. Справа от позвоночника появляется припухлость, резко болезненная при ощупывании, а нередко и крепитация. Этот признак иногда выявляется также в подкожной жировой клетчатке правой переднебоковой стенки живота и даже в околопупочной области.
Под ред. В. Михайловича
«Причины и симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» и другие статьи из раздела Неотложные состояния
Дополнительная информация из раздела