Медикаментозное лечение пептической язвы

Медикаментозное лечение пептической язвыЦелью лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является нейтрализация или уменьшение кислотности желудочного сока (хотя при язве желудка она обычно нормальная). Если за несколько дней такой терапии симптомы не стихают, то возможно, что: диагноз неверен; у больного осложнение (часто это пенетрация); схема лечения неадекватна или больной ее не соблюдает.

Обычно для заживления язвы требуется от 4 до 8 нед; может понадобиться и большее время, особенно при больших или застарелых язвах.

Язвы желудка следует контролировать через 8 нед путем рентгенологического или эндоскопического исследования (предпочтительно последнее) и затем до полного заживления. Лечение и наблюдение продолжают до полного подтвержденного заживления язвы, иначе можно только предполагать, что она доброкачественная. Если полного заживления не достигается, необходима биопсия, чтобы проверить возможность рака.

Язвы двенадцатиперстной кишки вылечиваются в течение 4-6 нед в 80% случаев. Эндоскопическое подтверждение заживления не столь необходимо, так как эти язвы почти никогда не бывают злокачественными.

Антацидные средства

Эти препараты облегчают симптомы, способствуют заживлению язвы и сокращают число рецидивов. Их подразделяют на два типа.

  1. Всасывающиеся препараты обеспечивают быструю и полную нейтрализацию кислоты. Наиболее сильно действуют бикарбонат натрия и карбонат кальция; они применяются эпизодически для кратковременного облегчения, но постоянное их использование может вызвать алкалоз или молочно-щелочной синдром. Поскольку симптомы этого осложнения не специфичны (тошнота, головная боль, слабость), оно может развиваться, оставаясь нераспознанным, и привести к необратимому поражению почек. Таких растворимых антацидных веществ лучше избегать.
  2. Невсасывающиеся препараты (относительно нерастворимые соли слабых оснований) предпочтительнее, так как имеют меньше побочных эффектов. Они взаимодействуют с соляной кислотой, образуя невсасывающиеся или слабо всасывающиеся соли и тем самым увеличивая рН желудка. Когда рН превышает 4, активность пепсина снижается, и он может адсорбироваться некоторыми антацидами. Антацидные средства могут препятствовать всасыванию других лекарств (например, тетрациклина, дигоксина, железа).

Алюминия гидроксид относительно безопасен и часто используется. Изредка может развиваться дефицит фосфата из-за его связывания алюминием в желудочно-кишечном тракте. Симптомы этого осложнения включают анорексию, слабость и недомогание. Риск его увеличивается при алкоголизме и болезнях почек, в том числе в случае гемодиализа. Гидроксид алюминия может также вызывать запор.

Магния гидроксид эффективнее как антацид, чем гидроксид алюминия, и является легким слабительным, но может вызывать диарею. Поскольку гидроксид алюминия обусловливает запоры, многие патентованные антацидные препараты содержат гидроксиды и магния и алюминия, а некоторые — гидроксид алюминия и трисиликат магния. Последний обладает меньшей нейтрализующей способностью. Гидроксид магния в дозе по 15-30 мл 4 раза в день обычно обеспечивает нормальный стул; более частый прием может привести к диарее. Поскольку небольшое количество магния всасывается, больным с поражением почек препараты магния назначают с осторожностью.

Схемы применения. Антацидные препараты различаются по своей нейтрализующей способности, величина которой зависит от метода измерения, а кроме того, различна как у разных больных, так и у одного и того же человека в разное время. Выбор антацидного средства определяется его эффективностью, ценой и предпочтениями пациента. Чтобы обеспечить оптимальное функционирование кишечника, желательно подобрать дозы различных антацидов. По-видимому, наилучший режим лечения в том, чтобы принимать 15-30 мл жидкого средства или 2-4 таблетки через 1 и 3 ч после каждого приема пищи и перед сном. (Производство кислоты в желудке при язве двенадцатиперстной кишки может колебаться между 60 и 600 мэкв/сут или более; у 2/3 больных оно составляет от 150 до 400 мэкв/сут.) Общая суточная доза антацидов должна быть по нейтрализующей способности в пределах 200-400 мэкв (см. табл. 51-1), при язве желудка рекомендуется 60-300 мэкв/сут. Таблетки удобнее, но обычно менее эффективны, чем жидкие формы. Для первичного лечения антациды принимают в течение 6 нед при язве двенадцатиперстной кишки и 8 нед при язве желудка.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов

В продаже имеются четыре препарата этой группы: циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Различаясь по мощности и периоду полужизни, все эти средства подавляют действие гистамина, конкурируя с ним на уровне гистаминовых Н2-рецепторов. Их основное клиническое применение обусловлено способностью блокировать базальное производство кислоты в желудке, а также секрецию кислоты, стимулируемую не только гистамином, но и гастрином, ацетилхолином, возбуждением блуждающих нервов, кофеином и пищей. Объем желудочного сока пропорционально уменьшается. Количество внутреннего фактора (также производимого париетальными клетками) частично уменьшается, хотя и не в такой степени, чтобы потребовалось дополнительное введение витамина В12. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов снижают секрецию пепсина, стимулируемую гистамином, эффективнее, чем секрецию, связанную со стимуляцией блуждающих нервов или с гастрином.

Все четыре лекарства хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте и при пероральном применении усваиваются на 37-90%. Действие их начинает проявляться через 30-60 мин после приема, а максимальный эффект достигается через 1-2 ч. Если одновременно с этими препаратами принимать антацидное средство или пищу, то задерживаются всасывание и максимум действия, но общий терапевтический эффект не изменяется. При внутривенном введении они действуют быстрее. Длительность действия как при пероральном, так и при внутривенном введении пропорциональна дозе и колеблется от 6 до 20 ч.

Время очищения плазмы варьирует в пределах 2-4 ч. В печени образуется ряд метаболитов, неактивных или менее активных, чем исходные соединения, но во всех четырех случаях большая часть препарата выводится в неизмененном виде через почки, так что при почечной недостаточности требуется индивидуальный подбор дозы. Фамотидин при пероральном применении экскретируется в основном с калом, при внутривенном — через почки. При гемодиализе Н2-блокаторы удаляются, и по окончании диализа нужно вводить их повторно.

При язве двенадцатиперстной кишки все упомянутые Н2-блокаторы в соответствующих дозах терапевтически эквивалентны; они обеспечивают исчезновение болей у большинства больных в течение 1 — 10 сут, а эндоскопически подтверждаемое заживление наблюдается через 4 нед в 60-80% случаев и через 6 нед в 80-92%, что считается адекватным при данном заболевании. При больших язвах, на фоне применения аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств, а также у курящих больных лечение протекает труднее и может понадобиться более 6 нед с эндоскопическим контролем. Скрытое от врача злоупотребление аспирином может вести к незаживлению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; его выявляют, определяя салицилаты в сыворотке.

Язва желудка поддается лечению, но заживление достигается на 15-20% реже, чем при язве двенадцатиперстной кишки. На процесс лечения неблагоприятно влияют курение, размеры язвы и употребление нестероидных противовоспалительных средств. Схема применения лекарств для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки постепенно изменялась в отношении режима их приема: частота сократилась от 4 раз в день до 2 раз, а в последнее время рекомендуется принимать одну большую дозу перед сном. По показаниям назначается поддерживающая терапия, т. е. прием 1/2 терапевтической дозы перед сном, что снижает частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки; без такого лечения рецидивы развиваются в течение первого года примерно в 80% случаев, а на его фоне вдвое реже, притом частота осложнений снижается еще больше.

Состояния, характеризующиеся желудочной гиперсекрецией, включают синдром Золлингера-Эллисона и системный мастоцитоз с синдромом пептической язвы. Примерно у 10% больных с язвой двенадцатиперстной кишки встречается желудочная гиперсекреция без этих заболеваний, но при анализе желудочного сока базальная секреция соляной кислоты оказывается более 15 мэкв/ч; в таких случаях больной должен принимать Н2-блокаторы по крайней мере каждые 12 ч (обычно каждые 6-8 ч), причем может понадобиться увеличение дозы до 4-кратного превышения наибольшей однократной дозы. Эффективность оценивается индивидуально по снижению базальной секреции кислоты до величин менее 5 мэкв/ч перед приемом следующей дозы. Для таких больных предпочтителен омепразол, одна или самое большее две дозы в день (см. ниже о новых лекарствах).

Рефлюкс-эзофагит. Н2-блокаторы ослабляют субъективные проявления рефлюкса (изжогу, загрудинную боль). Вопрос об излечении тяжелого эзофагита более проблематичен. Для лечения умеренного или тяжелого эзофагита рекомендуется использовать эти лекарства в количествах, равных полной однократной дозе, 2-3 раза в день. Для кратковременного лечения тяжелого эзофагита пригоден омепразол. Клинические испытания показали, что этот препарат в дозе 20-40 мг 1 раз в день дает по сравнению с Н2-блокаторами отчетливо больший эффект. Как правило, эзофагит излечивается за 4-8 нед. Поддерживающая доза омепразола не установлена, и нет достаточных данных, чтобы рекомендовать его длительное применение.

Аспирация кислоты может приводить к астме или хроническим болезням легких. Для лечения этого проявления рефлюкса используется омепразол. Во всех случаях легочных осложнений рефлюкса следует рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Профилактическое использование Н2-блокаторов

При премедикации многим больным дают антагонисты Н2-рецепторов, чтобы предупредить рефлюкс кислоты и ее аспирацию. Для этой цели используется полная доза перорально за 12 и 2 ч до операции.

Тяжелым больным с риском стрессового изъязвления (ожоги, сепсис, шок, множественные травмы или полиорганная недостаточность) Н2-блокаторы вводят обычно в/в каждые 12 ч для поддержания в желудке рН > 4. При почечной недостаточности дозировка корректируется. Уровни препаратов в крови определить не просто и их значение не установлено. Важнее делать все возможное для того, чтобы предупреждать или срочно лечить шок, сепсис и недостаточность каких-либо органов. У 50% пациентов хирургических отделений интенсивной терапии кислота не секретируется. Полное подавление желудочной секреции кислоты может привести к бактериальной колонизации, которая в свою очередь чревата пневмонией.

Больным, регулярно принимающим нестероидные противовоспалительные средства, часто назначают Н2-блокаторы для предупреждения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В пожилом возрасте применение этих препаратов связано со значительно более высоким риском. Судя по результатам клинических исследований, ранитидин ослабляет рецидирование язвы двенадцатиперстной кишки, но не предупреждает развития язвы желудка. Для таких больных единственным четким показанием к использованию Н2-блокаторов является наличие на данный момент или в анамнезе язвы двенадцатиперстной кишки, требующей терапевтической (полная доза перед сном) или поддерживающей (половина полной дозы перед сном) схемы лечения. Симптомы поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленные нестероидными противовоспалительными средствами, лучше всего снимаются путем уменьшения дозы или отмены этих лекарств; если симптомы сохраняются, лечение должно основываться на эндоскопических данных. Нет смысла, да и расточительно назначать Н2-блокаторы во всех случаях использования подобных препаратов.

Предосторожности при использовании Н2-блокаторов

Эти вещества ранее назначались параллельно с препаратами, восполняющими ферментативную активность поджелудочной железы, при остром панкреатите, но они не приносят никакой пользы.

Общее предостережение: стойкие абдоминальные симптомы (не проходят долее 1-2 нед лечения) обычно являются основанием для «неязвенного» диагноза и требуют тщательной диагностики.

Побочные эффекты. Н2-блокаторы очень редко оказывают серьезное побочное действие, будучи безопасными в широких пределах дозировок. По-видимому, только циметидин обладает антиандрогенными эффектами, проявляющимися обратимой гинекомастией и, реже, импотенцией у некоторых больных, принимающих высокие дозы в течение длительного времени (например, при состояниях гиперсекреции). Менее 1% случаев лечения сопровождалось изменениями психики (особенно в пожилом возрасте), диареей, сыпью, лекарственной лихорадкой, миалгией, а после быстрого внутривенного введения препаратов наблюдались синусовая брадикардия и гипотензия. Эти эффекты не типичны; если они имеют место, то необходимо просто заменить один антагонист на другой. Возможно временное повышение уровней креатинина, трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Лекарственные взаимодействия. Циметидин взаимодействует с микросомальной ферментной системой Р-450 и таким образом может задержать метаболизм веществ, элиминирующихся через эту систему. Краткий список таких препаратов включает фенитоин, варфарин, теофиллин, диазепам и лидокаин. Соответственно при использовании перечисленных и других лекарств, зависимых от Р-450, назначается не циметидин, а другие антагонисты Н2-рецепторов. Уровень салицилатов в сыворотке может быть повышен из-за любого Н2-блокатора, и дозировку в этом случае следует уменьшить на 25%.

Возрастные корректировки.

Для детей безопасность и эффективность не установлены; дозировка, вероятно, должна зависеть от массы тела, поскольку у детей секретируется такое же количество кислоты и пепсина в расчете на 1 кг массы тела, как у взрослых.

В пожилом возрасте безопасность и побочные эффекты специально не исследовались. Особое внимание следует уделять скрытым или явным изменениям психики, связанным с лекарствами и лекарственным взаимодействием.

Сукральфат

Считается, что этот препарат, представляющий собой основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы, связывается с белками, формируя защитную оболочку в основании язвы, что способствует заживлению. Он полезен во всех случаях пептической язвы, являясь разумной альтернативой другим формам терапии, причем не более дорогостоящей. Рекомендуемая дозировка: 1 г 3-4 раза в день. Препарат не всасывается и не имеет никаких системных эффектов, но может вызывать запор.

Антихолинергические препараты

Вещества этого ряда сейчас используются гораздо реже, разве что в качестве дополнительного средства, когда блокаторы Н2-рецепторов оказываются недостаточными при состояниях гиперсекреции. Они могут вызывать сухость во рту и нечеткость зрения. Дозы подбираются индивидуально так, чтобы они были чуть ниже тех, которые вызывают эти эффекты. Обычная дозировка: полдин 4 мг, гликопирролат 1 мг, пропантелин 7-15 мг или изопропамид 5 мг внутрь перед каждым приемом пищи и перед сном. Иногда используется настойка белладонны, так как ее доза может быть точно оттитрована; дозировка варьирует от 0,6 до 1,0 мл (0,18-0,3 мг) 4 раза в день.

Противопоказаниями являются затрудненность мочеиспускания, признаки острой закрытоугольной глаукомы, застой в желудке. При частичном сужении привратника может развиться полная его непроходимость. Задержка мочи и глаукома чаще встречаются в возрасте старше 50 лет. Больным с язвами пищевода и эзофагитом не следует назначать антихолинергические средства, так как они могут нарушать функцию сфинктера пищевода.

Новые лекарства

Считаются эффективными сульпирид, который, по-видимому, действует на гипоталамус как нейролептик и уменьшает стимулируемую блуждающими нервами желудочную секрецию; препараты, содержащие висмут (включая золимидин и коллоидный основный цитрат висмута) и действующие наподобие сукральфата; карбеноксолон, благотворно влияющий на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, но способный вызывать задержку натрия, отек, гипертензию и/или гипокалиемию. Степень этих побочных эффектов, сходных с действием альдостерона, соответствует дозе и длительности лечения. Следует соблюдать осторожность в отношении больных с сердечно-сосудистыми, легочными и почечными нарушениями, особенно с гипертензией. Карбеноксолон не получил официального одобрения.

Омепразол, представляющий собой замещенный бензимида-зол, является Мощным ингибитором протонного насоса-фермента Н+,К+-аденозинтрифосфатазы, который располагается в апикальной секреторной мембране париетальных клеток. Этот препарат способен полностью подавить секрецию кислоты и имеет длительный период действия. При дозах 40 мг/сут язва двенадцатиперстной кишки излечивается в течение 2-4 нед в 100% случаев, язва желудка в течение 6 нед в 80-90% и более случаев. Изъязвление пищевода, резистентное к антагонистам Н2-рецепторов, обычно поддается лечению омепразолом.

Омепразол наиболее эффективен и предпочтителен для длительного приема при гастриноме (синдроме Золлингера-Эллисона); дозу подбирают индивидуально путем титрования базальной секреции кислоты до уровня менее 5 мэкв/ч. Если желаемый результат не достигается при дозировке 80 мг 1 раз в день, эту дозу следует принимать 2 раза в день. Безопасность и эффективность долговременной поддерживающей терапии при язве желудка и двенадцатиперстной кишки еще не получила окончательного подтверждения в клинических испытаниях. Омепразол для кратковременного (4-8 нед) использования имеется в продаже в ряде стран Европы и получил официальное одобрение в США для гиперсекреторных состояний (например, синдрома Золлингера-Эллисона), эзофагита и пептической язвы, резистентной к лечению Н2-блокаторами. Опыт применения включает в основном дозы 20-40 мг/сут при эзофагите и 20-80 мг/сут при синдроме Золлингера-Эллисона.

Простагландины. Некоторые простагландины представляются многообещающими средствами, так как тормозят желудочную секрецию и, по-видимому, защищают слизистую желудка от повреждающих лекарственных веществ. Различные аналоги простагландина Е2 и близкие соединения, подходящие для перорального использования, проходят клинические испытания как для язвы желудка, так и для язвы двенадцатиперстной кишки. Пока результаты их применения хуже по сравнению с Н2-блокаторами. Мезопростол утвержден для профилактики язвы желудка, обусловленной нестероидными противовоспалительными средствами. Однако роль этих средств в развитии язв желудка четко не установлена и не всем принимающим их больным обязательно нужна такая профилактика. Точные показания не ясны, поскольку только у 10-15% больных с артритами, принимающих в полной дозе нестероидные противовоспалительные средства, развиваются пептические язвы. До 30% случаев применения омепразола могут сопровождаться диареей.

Седативные препараты

Проявления сопутствующих симптомов тревожности или депрессии следует соответственно лечить с учетом того, что самым сильным терапевтическим средством здесь является умение врача внимательно выслушать больного и ободрить его. Могут быть полезны седативные средства или транквилизаторы (например, хлордиазепоксид внутрь по 2-5 мг 1-4 раза в день), но их назначают только по отчетливым неязвенным показаниям. При тошноте можно принимать прохлорперазин по 5 мг 1-4 раза в день. Если тошнота не проходит долее 2-3 сут, нужно проверить, нет ли стеноза привратника или других ее причин.

По возможности следует избегать аспирина и содержащих его лекарств, других нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов и резерпина.

Ред. Н. Алипов

«Медикаментозное лечение пептической язвы» — статья из раздела Гастроэнтерология

Читайте также в этом разделе: